Die Pfle­ge­ver­si­che­rung

Die Pfle­ge­ver­si­che­rung ist eine Pflicht­ver­si­che­rung zur Absi­che­rung des Risi­kos der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit. In den Schutz der sozia­len Pfle­ge­ver­si­che­rung sind alle Per­so­nen ein­be­zo­gen, die auch in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­si­chert sind. Im Fal­le einer pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung geht eine Pfle­ge­ver­si­che­rung zusätz­lich abgeschlossen.

Leis­tun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung wer­den nur auf Antrag gewährt.

Tritt der Fall einer Pfle­ge­be­dürf­tig­keit ein, dann wird regel­mä­ßig vom Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­ver­si­che­rung (MDK) ein Gut­ach­ten zur Fest­stel­lung von Pfle­ge­be­dürf­tig­keit und  Pfle­ge­auf­wand erstellt. Bei der Begut­ach­tung wer­den nicht sel­ten wesent­li­che Umstän­de im All­tag der Betrof­fe­nen nicht aus­rei­chend berück­sich­tigt. Eine unsach­ge­rech­ter Pfle­ge­grad oder gar deren Ver­sa­gung ist dann die Folge.

Die Leis­tun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung wer­den nach ins­ge­samt 5 „Pfle­ge­gra­den“ gewährt. Bei pro­fes­sio­nel­ler ambu­lan­ter oder (teil-)stationärer Pfle­ge wer­den die Kos­ten bis zu bestimm­ten Höchst­be­trä­gen übernommen.

Wie selbst­stän­dig ein Antrag­stel­ler noch ist, ermit­teln die Prü­fer mit dem neu­en Begut­ach­tungs­in­stru­ment NBA nach einem Punk­te­sys­tem. Dabei gilt: Je mehr Punk­te der Begut­ach­te­te erhält, einen umso höhe­ren Pfle­ge­grad und umso mehr Pfle­ge- und Betreu­ungs­leis­tun­gen geneh­migt sei­ne Pflegekasse.

 

  • Pfle­ge­grad 1 — gerin­ge Beein­träch­ti­gung der Selb­stän­dig­keit (12,5 bis unter 27 Punkte)

  • Pfle­ge­grad 2 — erheb­li­che Beein­träch­ti­gung der Selb­stän­dig­keit (27 bis unter 47,5 Punkte)

  • Pfle­ge­grad 3 — schwe­re Beein­träch­ti­gung der Selb­stän­dig­keit (47,5 bis unter 70 Punkte)

  • Pfle­ge­grad 4 — schwers­te Beein­träch­ti­gung der Selb­stän­dig­keit (70 bis unter 90 Punkte)

  • Pfle­ge­grad 5 — schwers­te Beein­träch­ti­gung der Selbst­stän­dig­keit mit beson­de­ren Anfor­de­run­gen an die pfle­ge­ri­sche Ver­sor­gung (90 bis 100 Punkte)

Ein­zi­ge Aus­nah­me: Pfle­ge­be­dürf­ti­ge mit beson­de­ren Bedarfs­kon­stel­la­tio­nen, die bis­he­ri­gen Här­te­fäl­le mit Pfle­ge­stu­fe 3, die einen „spe­zi­fi­schen, außer­ge­wöhn­lich hohen Hil­fe­be­darf mit beson­de­ren Anfor­de­run­gen an die Pfle­ge­ver­sor­gung“ haben, kön­nen Pfle­ge­grad 5 erhal­ten, auch wenn sie die dafür not­wen­di­ge Min­dest­zahl von 90 Punk­ten bei der Begut­ach­tung nicht erreicht haben.

Das Begut­ach­tungs­ver­fah­ren

Mit dem neu­en Begut­ach­tungs­ver­fah­ren NBA erfas­sen Prü­fer, die von den Pfle­ge­kas­sen beauf­tragt wer­den, alle wich­ti­gen Gesichts­punk­te der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit auf­grund kör­per­li­cher, psy­chi­scher und kogni­ti­ver Beein­träch­ti­gun­gen. Aus­schlag­ge­bend für die Zuwei­sung eines Pfle­ge­grads ist der Grad der Selbst­stän­dig­keit einer Per­son in fol­gen­den sechs Modulen:

 

Mobi­li­tät (10 Pro­zent): Posi­ti­ons­wech­sel im Bett, sta­bi­le Sitz­po­si­ti­on hal­ten, Auf­ste­hen aus sit­zen­der Posi­ti­on und Umset­zen, Fort­be­we­gen inner­halb des Wohn­be­rei­ches und Treppensteigen.

Kogni­ti­ve und kom­mu­ni­ka­ti­ve Fähig­kei­ten (Modul 2 und 3 erge­ben zusam­men 15 Pro­zent): Per­so­nen aus dem nähe­ren Umfeld erken­nen, ört­li­che Ori­en­tie­rung, zeit­li­che Ori­en­tie­rung, Gedächt­nis, All­tags­hand­lun­gen in meh­re­ren Schrit­ten wie die Haus­halts­füh­rung aus­füh­ren oder steu­ern, Ent­schei­dun­gen im All­tags­le­ben tref­fen, Sach­ver­hal­te und Infor­ma­tio­nen ver­ste­hen, Risi­ken und Gefah­ren erken­nen, ele­men­ta­re Bedürf­nis­se mit­tei­len, Auf­for­de­run­gen ver­ste­hen, sich an einem Gespräch beteiligen.

 

Ver­hal­tens­wei­sen und psy­chi­sche Pro­blem­la­gen: Moto­risch gepräg­te Ver­hal­tens­auf­fäl­lig­kei­ten, nächt­li­che Unru­he, selbst­schä­di­gen­des und auto­ag­gres­si­ves Ver­hal­ten, Beschä­di­gung von Gegen­stän­den, phy­sisch aggres­si­ves Ver­hal­ten gegen­über ande­ren Per­so­nen, ver­ba­le Aggres­si­on, ande­re voka­le Auf­fäl­lig­kei­ten, Abwehr pfle­ge­ri­scher oder ande­rer unter­stüt­zen­der Maß­nah­men, Wahn­vor­stel­lun­gen, Sin­nes­täu­schun­gen, Ängs­te, Antriebs­lo­sig­keit, depres­si­ve Stim­mungs­la­ge, sozi­al inad­äqua­te Ver­hal­tens­wei­sen, sons­ti­ge inad­äqua­te Handlungen.

Selbst­ver­sor­gung (40 Pro­zent): Kör­per­pfle­ge (vor­de­ren Ober­kör­per waschen, rasie­ren, käm­men, Zahln­pfle­ge, Pro­the­sen­rei­ni­gung, Intim­be­reich waschen, duschen oder baden – ein­schließ­lich Haa­re waschen), An- und Aus­klei­den (Ober­kör­per an- und aus­klei­den, Unter­kör­per an- und aus­klei­den), Ernäh­rung (Essen mund­ge­recht zubereiten/Getränke ein­gie­ßen, Essen, Trin­ken), Aus­schei­den (Toi­let­te oder Toi­let­ten­stuhl benut­zen, Fol­gen einer Harn­in­kon­tin­anz bewäl­ti­gen sowie Umgang mit Dau­er­ka­the­ter und Uro­sto­ma, Fol­gen einer Stuhlin­kon­ti­nenz bewäl­ti­gen sowie Umgang mit Sto­ma), Bestehen gra­vie­ren­der Pro­ble­me bei der Nah­rungs­auf­nah­me, die einen außer­ge­wöhn­lich pfle­ge­in­ten­si­ven Hil­fe­be­darf im Bereich der Ernäh­rung aus­lö­sen (nur bei Kin­dern von 0–18 Monaten).

Bewäl­ti­gung von und selb­stän­di­ger Umgang mit krank­heits- oder the­ra­pie­be­ding­ten Anfor­de­run­gen und Belas­tun­gen (20 Pro­zent) in Bezug auf: Medi­ka­ti­on, Injek­tio­nen, Ver­sor­gung intra­ve­nö­ser Zugän­ge, Absau­gen oder Sauer­stoff­ga­be, Ein­rei­bun­gen, Käl­te- und Wär­me­an­wen­dun­gen, Mes­sung und Deu­tung von Kör­per­zu­stän­den, kör­per­na­he Hilfs­mit­tel, Ver­bands­wech­sel und Wund­ver­sor­gung, Wund­ver­sor­gung bei Sto­ma, regel­mä­ßi­ge Ein­mal-Kathe­te­ri­sie­rung, Nut­zung von Abführ­me­tho­den, The­ra­pie­maß­nah­men in häus­li­cher Umge­bung, zeit- und tech­nik­in­ten­si­ve Maß­nah­men in häus­li­cher Umge­bung, Arzt­be­su­che, Besuch ande­rer medi­zi­ni­scher oder the­ra­peu­ti­scher Ein­rich­tun­gen, zeit­lich aus­ge­dehn­ter Besuch medi­zi­ni­scher oder the­ra­peu­ti­scher Ein­rich­tun­gen und Besuch von Ein­rich­tun­gen zur Durch­füh­rung von Früh­för­de­rung (nur bei Kindern).

Gestal­tung des All­tags­le­bens und sozia­ler Kon­tak­te (15 Pro­zent): Tages­ab­lauf gestal­ten und an Ver­än­de­run­gen anpas­sen, Ruhen und Schla­fen, sich beschäf­ti­gen, in die Zukunft gerich­te­te Pla­nun­gen vor­neh­men, Inter­ak­ti­on mit Per­so­nen im direk­ten Kon­takt und Kon­takt­pfle­ge zu Per­so­nen außer­halb des direk­ten Umfeldes.

 

Die Leis­tun­gen der Pflegeversicherung

Soll­te ein oder sogar bei­de Eltern­tei­le eines Tages im Pfle­ge­heim unter­ge­bracht sein müs­sen oder für eine häus­li­che Pfle­ge einen Pfle­ge­dienst brau­chen, so stellt sich neben vie­len ande­ren Fra­gen natür­lich auch die der Kos­ten­fi­nan­zie­rung für die Pfle­ge. Wird dann das Sozi­al­amt in Anspruch genom­men, so berech­net die Behör­de den von Ihnen zu leis­ten­den Zuzah­lungs­be­trag. Hier kann in nicht weni­gen Fäl­len die Zuzah­lungs­pflicht auf­ge­ho­ben oder zumin­dest deut­lich gesenkt werden.