Die Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit. In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind alle Personen einbezogen, die auch in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Im Falle einer privaten Krankenversicherung geht eine Pflegeversicherung zusätzlich abgeschlossen.

Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt.

Tritt der Fall einer Pflegebedürftigkeit ein, dann wird regelmäßig vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein Gutachten zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit und  Pflegeaufwand erstellt. Bei der Begutachtung werden nicht selten wesentliche Umstände im Alltag der Betroffenen nicht ausreichend berücksichtigt. Eine unsachgerechter Pflegegrad oder gar deren Versagung ist dann die Folge.

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden nach insgesamt 5 „Pflegegraden“ gewährt. Bei professioneller ambulanter oder (teil-)stationärer Pflege werden die Kosten bis zu bestimmten Höchstbeträgen übernommen.

Wie selbstständig ein Antragsteller noch ist, ermitteln die Prüfer mit dem neuen Begutachtungsinstrument NBA nach einem Punktesystem. Dabei gilt: Je mehr Punkte der Begutachtete erhält, einen umso höheren Pflegegrad und umso mehr Pflege- und Betreuungsleistungen genehmigt seine Pflegekasse.

 

  • Pflegegrad 1 – geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)

  • Pflegegrad 2 – erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)

  • Pflegegrad 3 – schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)

  • Pflegegrad 4 – schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte)

  • Pflegegrad 5 – schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte)

Einzige Ausnahme: Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die bisherigen Härtefälle mit Pflegestufe 3, die einen „spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die Pflegeversorgung“ haben, können Pflegegrad 5 erhalten, auch wenn sie die dafür notwendige Mindestzahl von 90 Punkten bei der Begutachtung nicht erreicht haben.

Das Begutachtungsverfahren

Mit dem neuen Begutachtungsverfahren NBA erfassen Prüfer, die von den Pflegekassen beauftragt werden, alle wichtigen Gesichtspunkte der Pflegebedürftigkeit aufgrund körperlicher, psychischer und kognitiver Beeinträchtigungen. Ausschlaggebend für die Zuweisung eines Pflegegrads ist der Grad der Selbstständigkeit einer Person in folgenden sechs Modulen:

 

Mobilität (10 Prozent): Positionswechsel im Bett, stabile Sitzposition halten, Aufstehen aus sitzender Position und Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereiches und Treppensteigen.

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Modul 2 und 3 ergeben zusammen 15 Prozent): Personen aus dem näheren Umfeld erkennen, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Gedächtnis, Alltagshandlungen in mehreren Schritten wie die Haushaltsführung ausführen oder steuern, Entscheidungen im Alltagsleben treffen, Sachverhalte und Informationen verstehen, Risiken und Gefahren erkennen, elementare Bedürfnisse mitteilen, Aufforderungen verstehen, sich an einem Gespräch beteiligen.

 

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigung von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen, Ängste, Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige inadäquate Handlungen.

Selbstversorgung (40 Prozent): Körperpflege (vorderen Oberkörper waschen, rasieren, kämmen, Zahlnpflege, Prothesenreinigung, Intimbereich waschen, duschen oder baden – einschließlich Haare waschen), An- und Auskleiden (Oberkörper an- und auskleiden, Unterkörper an- und auskleiden), Ernährung (Essen mundgerecht zubereiten/Getränke eingießen, Essen, Trinken), Ausscheiden (Toilette oder Toilettenstuhl benutzen, Folgen einer Harninkontinanz bewältigen sowie Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen sowie Umgang mit Stoma), Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen (nur bei Kindern von 0-18 Monaten).

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20 Prozent) in Bezug auf: Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen oder Sauerstoffgabe, Einreibungen, Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, Verbandswechsel und Wundversorgung, Wundversorgung bei Stoma, regelmäßige Einmal-Katheterisierung, Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnter Besuch medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen und Besuch von Einrichtungen zur Durchführung von Frühförderung (nur bei Kindern).

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 Prozent): Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen, Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, in die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt und Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes.

 

Die Leistungen der Pflegeversicherung

Sollte ein oder sogar beide Elternteile eines Tages im Pflegeheim untergebracht sein müssen oder für eine häusliche Pflege einen Pflegedienst brauchen, so stellt sich neben vielen anderen Fragen natürlich auch die der Kostenfinanzierung für die Pflege. Wird dann das Sozialamt in Anspruch genommen, so berechnet die Behörde den von Ihnen zu leistenden Zuzahlungsbetrag. Hier kann in nicht wenigen Fällen die Zuzahlungspflicht aufgehoben oder zumindest deutlich gesenkt werden.